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北京儿童医院顺义妇儿医院：
当引产遇上前置胎盘，如何保住子宫？
标签：健康 | 来源：中国妇女网 | 作者：崔安琪
中国妇女报全媒体见习记者 崔安琪
当陈女士还沉浸在第一次孕育新生命的喜悦中时，孕中期的超声提示了胎盘前置状态让她不免紧张担心起来，在北京儿童医院顺义妇儿医院的门诊医生详细解释及安慰后，陈女士小心翼翼地待产着。然而，孕17＋周突然的间断阴道流液，眼看着所剩无几的羊水，对于陈女士一家来说，无疑是晴天霹雳，由于孕周尚小，胎儿出生后无法存活，陈女士及家人选择终止妊娠。
棘手的问题来了，陈女士的产科超声提示胎盘前置状态，即胎盘附着于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，这种情况若经阴道引产发生严重产后出血的风险很高，严重可能导致失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫切除、甚至危及生命。
该如何是好？有没有两全其美的方法呢？
孕中期胎盘前置状态引产方法的选择是产科一直很棘手的问题，孕妇终止妊娠的方式有两种，即剖宫取胎术和经阴道引产。与经阴道引产相比，剖宫取胎术的优点在于手术时间短，可在直视下止血，但手术难度大，创伤大，患者不但要面临术中出血及子宫切除的风险，而且术后形成瘢痕子宫，对于有生育要求的妇女再次分娩间隔时间应在18个月或以上。与此同时，瘢痕子宫再次妊娠发生子宫瘢痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等一系列的风险也明显增加。
为了让陈女士能够获得最佳的诊疗方案，如何在保障患者安全的情况下既做到减少创伤及出血，保住子宫，又能顺利引产，北京儿童医院顺义妇儿医院产二科团队在孙红敏主任的主持下，不但组织了科内疑难病例讨论，还邀请院内多学科会诊。妇一科张凤格主任积极参与了会诊，对陈女士的情况进行了充分的评估，最终决定采用子宫动脉栓塞术联合药物引产的方法。
什么是子宫动脉栓塞术？
子宫动脉栓塞术是通过介入方法用栓塞剂将子宫动脉栓塞，以达到快速止血的作用。主要用于产后出血、清宫后及引产后出血等急性出血，也用于异位妊娠出血，瘢痕妊娠，瘢痕子宫胎盘植入清宫术前预防出血。子宫动脉栓塞术作为一个有效的止血微创手术，为产科止血又提供了一个有效手段。子宫动脉栓塞术为一种血管介入手术，无需开刀，损伤小，在数字减影血管造影机监视下，取右侧股动脉为穿刺部位，超选择子宫动脉插管，用明胶海绵等栓塞材料栓塞子宫动脉以达到止血作用。明胶海绵作为中期栓塞材料，不会对患者子宫、卵巢的血管造成长期栓塞，不会影响患者以后的月经及再次怀孕。
因此，子宫动脉栓塞术联合药物引产，既可以使子宫血液供应被暂时阻断，减少胎盘血供，达到在引产的同时预防产时、产后出血目的；同时还能保留子宫及生育功能，降低剖宫取胎及子宫切除的概率。
在明确最终治疗方案后，由吴医生全程陪伴顺利完成子宫动脉栓塞术。最终陈女士顺利经阴道引产，引产时阴道出血少，引产后由产二科医生们和王新萍护士长的精心照顾与陪伴下，虽然经历了千辛万苦，但在大家的不懈努力下，赢得了胜利！
科普时间
针对此病例中出现的情况，中国妇女报全媒体记者邀请北京儿童医院顺义妇儿医院产二科主治医生张扬进行了科普。
什么是胎盘前置状态？
正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。胎盘前置状态是指妊娠28周前，胎盘附着在距离子宫颈内口较近的位置甚至部分或全部覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。随着孕周的增加，子宫体积逐渐增大，胎盘在宫腔所占的比例会相对逐渐减少，子宫下段形成的拉伸，胎盘有可能会逐渐“上移”，远离子宫颈内口，而改变成正常位置胎盘。
若妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘的诊断与处理指南(2020)推荐将前置胎盘分为两种类型：
1.前置胎盘：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。
2.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。
前置胎盘有哪些症状？
妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血是前置胎盘典型的临床表现。前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32周前，可反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大量出血。低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠36周以后，出血量较少或中等。有不到10%的孕妇至足月仍无症状。
遇到前置胎盘，怎么办？
1.按时产检，尽早发现胎盘位置异常；
2.不要剧烈运动和过度运动，避免出血，避免搬重物，孕期避免同房；
3.保持良好的心态，注意休息，均衡膳食，多吃新鲜蔬菜，适当摄入水果，保持大便通畅，避免便秘；
4.学会自数胎动；注意观察不适症状，一旦发现阴道出血、胎动异常、腹痛等不适及时医院就诊。
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